Afecţiunile valvulare

Inima este un organ muscular, o pompă neobosită şi foarte eficientă. În decursul unei singure zile, ea se contractă de 100.000 de ori, asigurând trecerea a 7.400 de litri de sânge. Pentru a permite această desfăşurare de forţe, fiecare element anatomic este construit cu maximă precizie. Fiecare detaliu. De exemplu, valvele – piese cu care suntem familiarizaţi din tehnică, dar pe care ne-am aştepta mai puţin să le întâlnim aici. 

Anatomia unei pompe neobosite
Inima este alcătuită din patru cămăruţe: două superioare, mai mici, numite atrii, şi două inferioare, mai mari, numite ventriculi. Fiecare atriu comunică doar cu ventriculul corespunzător, între partea stângă şi partea dreaptă a inimii neexistând nici o comunicare. Sângele din orga­nism, încărcat cu bioxid de carbon, este adus la inimă, în atriul drept, de către vena cavă. De aici, el trece în ventriculul drept, de unde pătrunde în artera pulmonară, ajungând în plămân pentru a se oxigena. Din plămân sângele încărcat cu oxigen este preluat de vena pulmonară, care îl aduce la inimă, în atriul stâng. De aici, trece în ventriculul stâng şi apoi în artera aortă, care dezvoltă ramuri din ce în ce mai mici, hrănind practic toate ţesuturile şi organele. Există patru valve: valva tricuspidă între atriul şi ventriculul drept, valva pulmonară la ieşirea arterei pulmonare, valva  mitrală sau bicuspidă între atriul şi ventriculul stâng şi valva aortă la originea arterei aorte. Rolul lor este de a permite curgerea fluxului de sânge numai în sensul descris, fiziologic. Astfel, când ventriculul este gol, valvele de la orificiile atrio- ventriculare stâng şi drept se deschid pentru a permite umplerea lor cu sângele din atrii. După ce ventriculul este plin, aceste valve se închid, ventriculul se contractă şi sângele trece prin valva pulmonară, respectiv aortică, în cele două artere. Apoi, aceste două valve se închid şi ciclul se reia.

Stenoza şi insuficienţa
Există două tipuri principale de anomalii la nivelul valvelor: stenoza şi insuficienţa.
În cazul stenozei unei valve, diametrul acesteia se micşorează, trecerea sângelui este îngreunată şi inima trebuie să depună mai mult efort de pompare.
În cazul insuficienţei, valva nu se închide bine şi sângele poate reflua. Această refluare este de diferite grade, uneori foarte importantă, chiar până la 80%-90%. În acest caz, doar o cantitate mai mică de sânge va ajunge la organe, iar inima se încarcă şi cu această cantitate de sânge suplimentară, pomparea făcându-se cu dificultate. Se poate întâmpla chiar ca defectele să se asocieze, dacă este o valvă îngustată, rigidă, care nu se închide bine. Pot fi afectate o valvă sau mai multe. Uneori, leziunile sunt minime, fără semne aparente importante. Alteori, manifestările sunt mai grave. Uneori, apar de la naştere sau din copilărie. Alteori, se dezvoltă pe parcursul vieţii.

Mai importante sunt afecţiunile valvelor din partea stângă a inimii, care depune un efort mai mare de pompare, adică valva mitrală şi aortică. În timp, dacă afecţiunea nu este corectată, eforturile suplimentare pot duce la dilatarea şi îngroşarea inimii şi la scăderea capacităţii sale de pompare, cu instalarea insuficienţei cardiace. De asemenea, circulaţia defectuoasă a sângelui favorizează formarea de cheaguri, care pot fi mobilizate, producând obstrucţii cu consecinţe grave în diferite teritorii vasculare. Cauzele afecţiunilor valvulare sunt diverse: congenitale (anomalii de mărime, formă, inserţie, prezente mai ales la nivelul valvei aortice şi pulmonare), inflamaţii, infecţii, calcificări, afecţiuni corona­riene, infarct, boli ale ţesutului conjunctiv etc.

Câteodată, afectarea vavulară este discretă, fără semne clinice importante, fiind descoperită la un control de rutină. Alteori, bolnavul prezintă diferite manifestări nespecifice: dispnee (respiraţie dificilă), oboseală, ameţeală, scădere a capacităţii de efort, senzaţie de presiune sau durere la nivel toracic, palpitaţii, edeme.
Bătăile inimii

Diagnosticul începe cu un examen fizic. El poate fi făcut de medicul de fa­milie sau pediatru, ulterior de un specia­list cardiolog. Bătăile inimii, care ne sunt atât de familiare, sunt compuse din două zgomote de tonalităţi diferite. Primul este mai lung şi este dat de închiderea valvelor tricuspidă şi mitrală, iar al doilea este mai scurt şi este produs de închiderea valvelor pulmonară şi aortică. În afecţiunile valvulare, apar diferite modificări pe care medicul le poate percepe la un examen cu stetoscopul: zgomote întărite, dedublate, prelungite, zgomote sau sufluri suplimentare. Atenţie, existenţa unui suflu sau murmur la copil sau chiar la un adult nu are neapărat o semnificaţie patologică, nu reprezintă o condamnare. Acesta poate dispărea cu vârsta sau pur şi simplu poate fi inofensiv, dar, fireşte, trebuie investigat. În acest scop se fac diferite teste, începând cu EKG (electrocardiogramă) şi radio­grafia toracică.  Ecocardiografia este foarte importantă, ea oferind informaţii despre forma şi mişcarea valvelor, mărimea deschiderii lor, viteza şi modul de curgere a fluxului sangvin. Dacă sunt necesare mai multe informaţii, se recurge la cateterismul cardiac. În acest caz, se introduce un cateter printr-un vas periferic până în interiorul inimii. Cu ajutorul unei substanţe de contrast se observă interiorul inimii, activitatea valvelor şi modul de deplasare a fluxului sangvin şi în acelaşi timp se apreciază şi starea vaselor coronare.

Cauze
O cauză a valvopatiilor, întâlnită extrem de frecvent în trecut, dar răspândită din păcate şi în zilele noastre, este reumatismul articular acut.
 

n) Acesta este o afecţiune inflamatorie autoimună, care se declanşează la câteva săptămâni după o infecţie streptococică cu streptococ de grup A (de obicei angină, dar şi scarlatină, rinofaringită, infecţie sinusală sau dentară). Fenomenul se produce din cauza asemănării dintre structurile germenului respectiv şi componentele celulare proprii. Manifestările inflamatorii sunt prezente la nivelul articulaţiilor, al inimii, sistemului nervos central, pielii. Cea mai gravă este fireşte afectarea inimii, ce apare la jumătate dintre bolnavi şi poate cuprinde şi valvele. Cele mai frecvente forme sunt insuficienţa şi stenoza mitrală şi aortică. De remarcat că afectarea valvulară se poate manifesta şi după mai mulţi ani de la infecţia iniţială, timp în care procesul inflamator distruge respectivele structuri. De aceea, sunt esenţiale tratamentul corect cu antibiotice al infecţiilor streptococice şi tratamentul corect, de durată, cu antibiotice şi antiinflamatoare al reumatismului articular, atunci când acesta este instalat.

n) Endocardita este infecţia endocardului, foiţa care căptuşeşte interiorul inimii şi acoperă şi valvele. Este de origine microbiană (cel mai frecvent stafilococ sau streptococ) sau fungică, însămânţarea germenilor făcându-se pe cale sangvină, de la un focar de infecţie aflat undeva în organism. Inclusiv tratamentele stomatologice sau diferite proceduri sau intervenţii chirurgicale pot declanşa boala. Maladia apare pe valve afectate prin afecţiuni preexistente sau pe valve artificiale, foarte rar pe unele sănătoase. Se manifestă prin: febră joasă, persistentă, oboseală, slăbiciune, scădere în greutate, dureri articulare. Netratată, este fatală în majoritatea cazurilor.

n) Stenoza mitrală este cauzată, cel mai frecvent, de reumatismul articular acut sau printr-un defect congenital. În mod normal, orificiul mitral are 4-6 centimetri pătraţi. Simptomele nu apar dacă orificiul mitral are 2-2,5 centimetri pătraţi. Ele apar însă dacă orificiul are sub 1 centimetru pătrat. Se manifestă mai ales prin dispnee la eforturi din ce în ce mai mici, hemoptizii (tuse însoţită de expectoraţie cu sânge), oboseală, palpitaţii.

n) Insuficienţa mitrală se produce atunci când orificiul nu se închide bine, permiţând întoarcerea sângelui din ventriculul stâng în atriul stâng. Poate avea cauze foarte diverse: prolaps de valvă mitrală, defecte congenitale, reumatism articular acut, poliartrită reumatoidă, boli ale ţesutului conjunctiv, calcificări locale, infecţii, distrucţii provocate de un infarct, hipertensiune arterială netratată (face ca inima să depună un efort mai mare, în timp ventriculul stâng se lărgeşte şi tracţionează ţesuturile de la baza valvei) etc.
n Prolapsul de valvă mitrală este o afecţiune destul de frecventă, care afectează 1%-2% din populaţie, fiind de două ori mai întâlnită la femei decât la bărbaţi. În acest caz, valva mitrală este împinsă înapoi în atriu în timpul contracţiei ventriculului stâng (moment în care ea ar trebui să fie închisă). Această forţare poate deschide valva şi poate permite scurgerea sângelui înapoi în atriu.

Stenoza aortică
Se produce prin îngustarea orificiului valvei aorte, ceea ce obligă inima la un efort suplimentar pentru pomparea sângelui. Poate fi de natură congenitală sau reumatică. Ea este însă întâlnită frecvent la vârstnici (peste 65 de ani), caz în care este generată de calcificări produse la acest nivel, favorizate de existenţa unor factori de risc (diabet zaharat, niveluri crescute ale colesterolului în sânge, fumat). Insuficienţa aortică se produce atunci când valva nu se închide bine şi poate fi şi ea de natură congenitală, degenerativă, reumatică, infecţioasă sau prin diferite anomalii la nivelul arterei aorte însăşi. Trebuie precizat că, dacă afecţiunile mitrale sunt mai frecvente la femei, cele ale valvei aortice sunt întâlnite mai des la bărbaţi.

Stenoza valvei pulmonare este cel mai frecvent de natură congenitală, ea reprezentând, de altfel, 10% dintre defectele cardiace. Poate fi întâlnită singură sau asociată cu alte anomalii ale inimii. Insuficienţa valvei pulmonare apare, mai ales, secundară unei hipertensiuni pulmonare (situaţie în care presiunea în artera pulmonară creşte peste normal, din cauza unei afecţiuni cardiace sau pulmonare cro­nice). Afecţiunile tricuspidei sunt mai rare şi însoţesc, de obicei, alte tipuri de anomalii valvulare sau cardiace.

Tratamentul impune disciplină
Tratamentul valvulopatiilor a cunoscut progrese extraordinare în ultimele decenii, el depinzând totuşi de severitatea şi natura leziunilor. Scopul principal este de a preveni deteriorarea ulterioară a valvei şi, mai ales, a instalării insuficienţei cardiace. Este un tratament ce se extinde pe durata întregii vieţi şi de aceea impune disciplină din partea bolnavului şi o strânsă cooperare cu medicul curant. Un aspect important este prevenirea unei eventuale endocardite. De aceea, orice infecţie trebuie tratată corect, la indicaţiile medicului, cu antibiotice. Acestea trebuie, de asemenea, luate înainte de orice procedură care implică sângerare: tratament stomatologic, investigaţie sau intervenţie chirurgicală. Nu există medicamente care să vindece valvulopatiile, dar ele sunt indicate pentru combaterea diferitelor simptome: diuretice, antiaritmice, vasodilatatoare, betablocante, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, anticoagulante etc. În unele cazuri, aceste mijloace sunt insuficiente şi este nevoie de o intervenţie chirurgicală, constând în repararea sau înlocuirea valvelor.

Înlocuire
Valvele pot fi înlocuite cu unele mecanice (sintetice) sau biologice. Cele mecanice sunt confecţionate din diverse aliaje sau din material plastic, au o durabilitate mai mare (aproximativ 20 de ani), însă necesită un tratament permanent cu anticoagulante.

Valvuloplastie
În ultimii ani se apelează şi la tehnica de valvuloplastie percutană cu balon, mai simplă şi mai uşor de suportat, care, în anumite cazuri, permite repararea unor defecte cardiace fără a fi nevoie de o intervenţie chirurgicală clasică, fiind mai simplă şi mai uşor de suportat. În acest caz se introduce printr-o arteră un balon până în interiorul inimii. La nivelul valvei afectate, acesta este deschis, permiţând, în unele cazuri, repararea ei.