x close
Click Accept pentru a primi notificări cu cele mai importante știri! Nu, multumesc Accept
×
Acest site utilizează fișiere de tip cookie pentru a vă oferi o experiență cât mai plăcută și personalizată. Îți aducem la cunoștință faptul că ne-am actualizat politicile pentru a ne conforma cu modificările propuse aduse de Directiva (UE) 2002/58/EC ("Directiva E-Privacy") si de Regulamentul (UE) 2016/679 privind protectia persoanelor fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal si privind libera circulatie a acestor date si de abrogare a Directivei 95/46/CE ("Regulamentul GDPR").

Înainte de a continua navigarea pe www.jurnalul.ro, te rugăm să citești și să înțelegi conținutul Politicii de Cookie și Politica de Confidențialitate.

Prin continuarea navigării pe www.jurnalul.ro confirmi acceptarea utilizării fișierelor de tip cookie. Poți modifica în orice moment setările acestor fișiere cookie urmând instrucțiunile din Politica de Cookie.

DA, ACCEPT

Diabetul, boală incurabilă, dar controlabilă

0
02 Oct 2007 - 00:00

Diabetul este o boală foarte veche, dar nu atăt de răspăndită ca in zilele noastre, cănd se inregistrează o creştere alarmantă. Explozia diabetului trebuie pusă in legătură directă cu dinamica ingrijorătoare a altor boli metabolice şi de nutriţie: obezitatea, dislipidemiile, sindromul metabolic.

Diabetul este o boală foarte veche, dar nu atăt de răspăndită ca in zilele noastre, cănd se inregistrează o creştere alarmantă. Explozia diabetului trebuie pusă in legătură directă cu dinamica ingrijorătoare a altor boli metabolice şi de nutriţie: obezitatea, dislipidemiile, sindromul metabolic.

Â

Profesorul doctor Dan Mircea Cheţa, şeful Clinicii de diabet, nutriţie şi boli metabolice II de la Institutul "Prof. dr N. Paulescu", ne explică de ce sunt atăt de răspăndite aceste boli. "Acest mare grup de boli are două genuri de cauze: pe de o parte, sunt boli ereditare (le moştenim de la părinţi), pe de altă parte, sunt favorizate de unii factori de mediu. Fondul genetic reprezintă un aspect mai greu de influenţat. In schimb, factorii de mediu merită să fie comentaţi cu mare atenţie. Pentru că aici este posibilitatea de intervenţie, mai ales că, in apariţia diabetului, factorii de mediu sunt preponderenţi".

Stilul de viaţă negativ

Factorii de mediu, global, pot fi sintetizaţi intr-o expresie plastică menţionată in literatura de specialitate: stilul negativ de viaţă al omului modern.

Stilul negativ de viaţă constă in alimentaţie, care pentru o mare parte a populaţiei acestei planete este nesănătoasă. In ţările vestice, model spre care tindem şi noi romănii, alimentaţia este hipercalorică, dominată de excesul de glucide, lipide, substanţe chimice şi excesul de aditivi. Stilul negativ de viaţă se caracterizează prin lipsă cronică de mişcare. Sensul progresului, mai ales al celui tehnologic, este asociat cu sedentarismul: ne deplasăm exclusiv cu maşina, stăm ore in şir in faţa calculatorului, urcăm şi coborăm cu liftul. Sedentarismul reprezintă o mare pacoste in viaţa omului modern, in comparaţie cu strămoşii noştri care cărau apa cu căldarea adusă de la distanţe apreciabile, parcurse pe jos.

Şi, ca şi cum n-ar fi de ajuns alimentaţia dezechilibrată şi sedentarismul, din stilul acesta negativ mai face parte fumatul. Faptul că bunicul a fumat toată viaţa şi a murit la 95 de ani, pentru că l-a călcat căruţa, este o intămplare. Deoarece este dovedit ştiinţific că fumatul este un factor negativ. Stresul face, de asemenea, parte din stilul negativ al omului modern, element foarte greu, dacă nu imposibil de controlat. La aceste elemente care alcătuiesc stilul negativ trebuie adăugaţi unii poluanţi, alcoolul şi cafeaua in exces.Â

Dar dintre toţi factorii care formează stilul negativ de viaţă, in apariţia diabetului preponderenţi sunt alimentaţia şi sedentarismul. Important din acest punct de vedere este că asupra acestor factori chiar putem interveni.

Genocid cu copii

Intre aceste boli metabolice există o legătură foarte puternică. Diabetul de tip II, care este cel mai frecvent, este puternic legat de obezitate. Astfel, 75% pănă la 80% dintre diabeticii de tip II suferă de obezitate.

Persoana cu sindrom metabolic este burtoasă, adică suferă de obezitate abdominală. Are tendinţe să facă diabet, hipertensiune arterială şi tulburări lipidice. Sindromul metabolic neingrijit poate duce la diabet, ateroscleroză. 20%-26% din populaţia lumii suferă de sindromul metabolic, procente valabile şi raportat la populaţia Romăniei. Cea mai bună dovadă este strada cu numeroşi trecători, unii chiar adolescenţi, care sunt burtoşi.

Două reviste celebre, Times şi Newsweek, au avut la un moment dat pe copertă un copil rotofei, reprezentativ pentru obezitatea infantilă, suferind de diabet de tip II, formă de diabet prin excelenţă a adultului. Dar, din cauza deplasării obezităţii mult spre vărste mici, s-a deplasat şi diabetul, motiv pentru care avem copii nu numai cu diabet tip I, ci şi cu diabet tip II. Iar acest fenomen este explicabil prin stilul negativ de viaţă. Acum, copiii se joacă la calculator, se joacă virtual, fără să mai facă mişcare, beau carbogazoase, mănăncă dulciuri şi chipsuri.

Reputatul profesor doctor Despres din Canada definea această realitate pe căt de dur pe atăt de real: comitem un genocid cu generaţiile tinere.

La zi, la noi

Conform statisticilor, cel puţin 194 de milioane de oameni suferă de diabet, la nivel mondial, iar Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că numărul bolnavilor va depăşi 300 de milioane pănă in anul 2025.

Potrivit datelor Ministerului Sănătăţii Publice (MSP), in ţara noastră sunt aproximativ 500.000 de diabetici inregistraţi oficial, in sensul că primesc tratamente prin reţeau naţională de diabet. Dar, din păcate, sunt multe persoane cu diabet incă necunoscute. Deja programul de investigaţii minimale al MSP, aflat in derulare, conduce la concluzii preliminare foarte interesante, in sensul numărului mare de glicemii crescute ce au fost descoperite. Aşadar se conturează o idee: in ţara noastră, diabetul este cu mult mai frecvent decăt se ştie, avertisment pe care diabetologii l-au lansat de mult. Pentru că, spun diabetologii, in spatele unei persoane cu diabet cunoscut şi tratat se află cel puţin una-două persoane cu diabet nediagnosticat. Diabetologii se aşteptau la această explozie. Ceea ce inseamnă că diabetul trebuie considerat o problemă majoră de sănătate publică. "Trebuie să ţinem seama că aceste persoane cu glicemii depăşite sunt in faze incipiente, cu forme uşoare, la care se pot aplica măsuri eficiente, capabile să intărzie ajungerea la forme severe şi complicaţii. Pentru că diabetul in sine nu este o catastrofă, ci complicaţiile lui, care ţintesc aparatul cardiovascular, ochiul, rinichii, membrele inferioare", avertizează prof. dr Dan Cheţa.Â

Valorile glicemiei

Conform protocolului SUA, considerat cel mai avansat, glicemia acceptată, efectuată pe nemăncate, este de maximum 100. Pănă nu de mult era acceptată valoarea de 110, dar s-a dovedit că intre 100 şi 110 există un risc de diabet, motiv pentru care s-a coborăt la 100. Intre 100 şi 125 glicemie, suntem in faza de prediabet şi de la 126 vorbim de diabetul propriu-zis. Aceste valori sunt valabile indiferent de vărstă şi sex. Profesorul Dan Cheţa atrage atenţia asupra unui aspect extrem de important. La orice parametru biologic in limite normale, cu căt ne apropiem mai mult de limita de sus, in acest caz 100, cu atăt riscul de diabet creşte. Pentru că una este să ai glicemia 90 şi alta este să o ai 99. Ambele valori sunt normale, dar glicemia 99 te plasează mult mai aproape de zona riscului de diabet. Se mai face glicemia după ce ai măncat, aceasta fiind considerată mai importantă pentru diagnosticul de diabet. Glicemia sub 140 inseamnă că nu suntem păndiţi de această boală. Mai sunt şi alte metode moderne de măsurare a glicemiei, dar din păcate sunt foarte costisitoare. Metoda clasică - analiza săngelui din deget - este rapidă, ieftină şi eficientă.

Un copil sănătos care devine "peste noapte" apatic şi nu vrea să mănănce mai nimic. Ceva este in neregulă cu micuţul care are aceste simptome şi, in plus, acuză o puternică sete, care nu poate fi stinsă indiferent căt de multe lichide consumă. Nu aşteptaţi ca problemele să se rezolve de la sine, ci trebuie să mergeţi de urgenţă cu copilul la medic, deoarece este posibil ca puştiul să aibă diabet. "Primele semne care trebuie să orienteze părinţii să se prezinte cu copilul la medic sunt scăderea in greutate, consumul exagerat de lichide, scăderea apetitului, oboseala şi scăderea puterii de concentrare. Uneori, copilul poate acuza şi o stare de apatie", arată dr Cristina Ivaşcu, medic pediatru, competenţă in medicina de familie, de la Centrul Medical "Rytmomed". Specialistul nostru spune că setea accentuată este principalul simptom. Copilul se poate plănge de o senzaţie de uscăciune a gurii şi din acest motiv simte nevoia să bea apă. Cantitatea lichidului vital este insă una foarte mare, de 2-3 litri pe zi, ceea ce le creează părinţilor teama că puiul lor ar putea avea diabet. "Medicul de familie este cel care pune un prim diagnostic, insă pănă la efectuarea analizelor, diagnosticul este doar o presupunere a bolii. Glicemia este cea care pune in evidenţă certitudinea bolii, precum şi prezenţa glucozei in urină. Tratamentul trebuie prescris de medicul specialist in boli de nutriţie şi diabet, deoarece presupune un regim strict, individualizat", arată dr Cristina Ivaşcu.

Echilibru

Semnalul de alarmă pentru părinţi trebuie să fie cu atăt mai mare, dacă micuţul pacient se plănge că vederea ii joacă feste. "Tratamentul medicamentos nu este unul simplu, deoarece afecţiunea trebuie tratată pe termen lung, iar copilul trebuie să inveţe să aibă grijă de el, mai mult decăt oricine", mai spune dr Ivaşcu. Chiar dacă suferă de diabet, puştiul trebuie să fie incurajat să aibă o viaţă căt se poate de normală, inclusiv in perioada pubertăţii, cănd intervine o serie de schimbări hormonale. De asemenea, dieta este una permanentă, iar monitorizarea glicemiei este un factor esenţial. Cei din jur trebuie să aibă o atitudine care să-l ajute pe copil să nu se descurajeze. Rolul părinţilor este esenţial. Ei trebuie să-l ajute pe micuţ să inţeleagă că el nu este altfel decăt ceilalţi copii, chiar dacă are o problemă de sănătate. In afara simptomelor amintite, copilul poate acuza infecţii ale pielii şi mucoaselor. Totodată, sunt cazuri in care debutul bolii poate fi unul brusc, combinat cu dureri abdominale, somnolenţă, greaţă, vărsături, sete puternică şi chiar respiraţie cu miros de acetonă.

Complicaţii ale bolii

Prezenţa acestor probleme de sănătate nu trebuie privită cu pasivitate de părinţi, deoarece diabetul netratat poate provoca o serie de complicaţii. Este vorba de scăderea vederii, de apariţia unor afecţiuni ale sistemului nervos, de debutul precoce al aterosclerozei care se instalează prin implicarea metabolismului lipidelor. Aşadar, prin dieta specială prescrisă de medicul specialist, prin insulină, prin activităţi fizice, boala poate fi ţinută in "frău", iar glicemia poate fi menţinută la valori considerate normale. In cazul in care are nevoie de tratament insulinic, medicul va fi cel care ii va informa pe părinţi asupra formelor de administrare a acestei substanţe care ajută la controlul bolii. In funcţie de sfatul specialistului, copilul va trebui să facă injecţii cu insulină zilnic sau de mai multe ori pe zi. Trebuie spus că există o pompă de insulină, specială, care uşurează acest procedeu.

Respiraţia

Cercetătorii de la Universitatea din California au ajuns recent la concluzia că diabetul ar putea fi diagnosticat foarte simplu prin respiraţie, intrucăt copiii care suferă de această afecţiune expiră o anumită substanţă chimică atunci cănd nivelul de zahăr din săngele lor este prea mare. Specialiştii au folosit o metodă de analiză chimică, concepută pentru testarea nivelului de poluare a aerului, context in care au descoperit că persoanele care suferă de diabet de tip I, formă a bolii frecventă la copii, expiră un nivel mult mai mare de nitrat de metil, atunci cănd nivelul de zahăr din săngele lor este prea mare. Cum bolnavii trebuie să-şi monitorizeze nivelul de zahăr din sănge, folosind instrumente care străpung pielea şi extrag o cantitate mică de sănge, metodă invazivă şi dureroasă, oamenii de ştiinţă incearcă actualmente să găsească o nouă metodă noninvazivă.

După ce boala a fost diagnosticată, părinţii trebuie să aibă grijă ca puştiul să respecte dieta prescrisă de medicul specialist, mai ales că nu există un regim standard care să poată fi aplicat pentru oricine. Medicul este cel care poate să ii stabilească micuţului un program alimentar in funcţie de greutatea copilului, regim echilibrat, sărac in grăsimi şi glucide, bogat in fibre alimentare, cu multe fructe şi legume proaspete. Ca să nu se simtă marginalizat este bine ca alimentele pe care le consumă acasă, impreună cu familia, să le fie servite şi celorlalţi. Este bine ca la şcoală, atăt profesorii, căt şi colegii să fie informaţi asupra problemelor de sănătate ale copilului şi asupra măsurilor pe care ei le pot lua in caz de urgenţă.

Un centru unic

Centrul Medical Clinic "Cristian Şerban" din Buziaş, inaugurat la 1 iulie 1997, este o instituţie medicală pentru copii şi tineri cu vărste intre 0 şi 30 de ani, suferinzi de diabet. Prin specificul său, prin numărul mare de pacienţi aflaţi in acelaşi loc, in aceeaşi perioadă, acest centru, unic in Romănia, este unul dintre cele mai mari din Europa. Centrul a fost construit, după model occidental, de fondatorii Fundaţiei "Cristian Şerban" pentru Ajutorarea Copiilor Bolnavi, Viorel Şerban şi Margit Şerban, profesori la Universitatea de Medicină şi Farmacie "Victor Babeş" din Timişoara, in memoria fiului lor, Cristian.

Centrul este un spital modern, cu o capacitate de 50 de locuri (diabet zaharat - 30 de locuri, hemofilie - 10 locuri şi recuperare fizică medicală - 10 locuri), ce funcţionează anual in camere cu două şi trei paturi, in serii de căte 12-14 zile.

In zece ani, aici au fost internaţi 11.000 de pacienţi cu diabet. Medicii din reţeau naţională de diabet colaborează cu acest centru. Anual, se inregistrează aproximativ 200 de cazuri de diabet juvenil.

La noi sunt aproximativ şase cazuri noi la 100.000 de copii descoperite anual, in timp ce in Finlanda se inregistrează aproximativ 50-60 de cazuri noi la 100.000 de copii. Prof. dr Viorel Şerban spune că diabetul de tip II la copil este mai frecvent pe linia feminină:Â mamă - fiică sau bunică - mamă - fiică.

Istorie. Diabetul era cunoscut de egiptenii antici, manifestările sale fiind descrise in Papirusul Ebers - 1500 i.Hr., iar Hipocrate a descris foarte bine această boală. Pe vremea lui, diagnosticul de diabet se punea prin gustarea urinei. Dacă aceasta era dulce, se punea verdictul de diabet.

TREI TIPURI.

Diabetul zaharat tip I apare in general la copii şi tineri. La aceştia, pancreasul nu mai secretă deloc insulină, astfel incăt ei vor urma toată viaţa tratament cu insulină.

Diabetul zaharat tip II apare de regulă după 40 de ani. La aceşti bolnavi, pancreasul secretă incă insulină, dar aceasta nu acţionează normal la nivelul celulelor, ele nepreluănd şi nefolosind corespunzător glucoza din sănge.

Diabetul zaharat la gravide: unele femei pot face DZ in timpul sarcinii, dar de obicei acesta dispare după naştere.

AXA NORD-SUD. In Statele Unite se inregistrează un vărf al incidenţei diabetului. Romănia, cu mici particularităţi, se inscrie in acest tablou sumbru. La noi este vizibilă tendinţa de creştere a incidenţei acestei boli. Mai avem o particularitate in sensul că diabetul la copil nu este atăt de frecvent ca in ţările din Europa nordică. Există o axă nord-sud in privinţa diabetului de tip I la copil. Astfel, această boală este mult mai frecventă in ţările scandinave şi descreşte spre sud. Cu o excepţie, in Sardinia, unde se observă o frecvenţă aproape egală cu cea din nordul Europei. Cercetările conduc spre concluzia că o bază genetică este cea care explică acest fenomen.

SEMNE. Trebuie să ştim că diabetul este o boală progresivă şi nevindecabilă. Iar scopul medicului şi al pacientului este de a incetini evoluţia bolii. La glicemii mari apar semnele clinice ale diabetului manifest: sete, foame, nevoia de a urina des. Scenariul diabetului de tip II este următorul: la inceput, glicemiile sunt moderate şi se ţin sub control printr-o alimentaţie echilibrată şi un stil de viaţă sănătos. Dar trebuie să fim conştienţi că această fază are un sfărşit, după care vine faza cănd se introduce medicaţia. Treptat, de la un medicament se ajunge la combinaţii de medicamente, iar in final la insulină.

BOALĂ INSULINICĂ. Unii specialişti consideră diabetul de tip I şi diabetul de tip II două boli diferite. In ultima perioadă, această delimitare nu mai este atăt de evidentă. Diabetul de tip I, diabetul dependent de insulină, provine dintr-o distrugere treptată a pancreasului, probabil printr-un mecanism imunologic, afectaţi fiind in special copiii şi tinerii. Diabetul de tip II, diabetul adultului, ajunge mult mai tărziu la insulină. Faptul că ambele ajung la un moment dat la insulină ar conduce la ideea că este o singură boală. Una intr-o formă mai severă şi o altă formă mai lentă. Cercetările continuă. Dar sigur este că diabetul este o boală insulinică.

Citeşte mai multe despre:   copii,   viata,   atăt,   copilul,   boli,   diabet,   diabetului,   boala,   diabetul,   bolii,   insulina,   negativ,   glicemia,   stilul,   suferă,   sanatatea noastra

 

Ştiri din .ro


PUBLICITATE
 





Mai multe titluri din categorie

16 alimente bogate în magneziu. Ajută inclusiv împotriva celulitei dar nu numai

16 alimente bogate în magneziu. Ajută inclusiv împotriva celulitei dar nu numai
Magneziul este unul dintre cele mai importante elemente pentru corpul uman. Este implicat în peste 600 de reacții celulare, de la sinteza proteinelor, metabolizarea glucidelor și lipidelor, transformarea caloriilor î...

Câte calorii conțin cele mai populare băuturi și cum facem cu alcoolul când vrem să slăbim

Câte calorii conțin cele mai populare băuturi și cum facem cu alcoolul când vrem să slăbim
Alcoolul îngrașă și favorizează apariția celulitei. Vă spun asta încă de la început ca să fiu liniștită că mi-am făcut datoria. :)) Dar nu obișnuiesc să fiu drastică și înțeleg plăcerile vieții. Do...

Top alimente care sunt bombe proteice deci fac minuni când vrei să slăbești

Top alimente care sunt bombe proteice deci fac minuni când vrei să slăbești
Am explicat de multe ori că proteinele te ajută să slăbești o dată pentru că organismul depune un efort mai mare ca să le descompună deci consumă mai multă energie și sunt mai sățioasă și, pe de altă...

Etichetarea populară „e nebun” cuprinde o paletă de boli

Etichetarea populară „e nebun” cuprinde o paletă de boli
Discuţia cu un medic psihiatru nu este o treabă uşoară, ci sofisticată. Specialistul în psihiatrie este pe teritoriul în care diagnosticul se pune scotocind cu vorbele ungherele psihicului pacientului. De...

Cele 7 condiții de bază pentru a avea corp frumos și sănătos

Cele 7 condiții de bază pentru a avea corp frumos și sănătos
Fac parte dintre persoanele pentru care o siluetă frumoasă este importantă. Îmi plac lucrurile frumoase, în general. Dar, mai important de atât, este să-mi mențin corpul în stare cât mai bună cât mai mult...

4 combinații de alimente care îngrașă

4 combinații de alimente care îngrașă
După cum am mai spus, poți și e bine să mănânci de toate. Bineînțeles că nu mă refer aici la cartofi prăjiți. Nu dacă-ți dorești vene și artere suple și fără grăsime pe ele și un abdomen plat și...

Explicaţiile psihologului: De ce suntem fideli propriilor noastre convingeri și nu acceptăm opinia altora?

Explicaţiile psihologului: De ce suntem fideli propriilor noastre convingeri și nu acceptăm opinia altora?
Majoritatea oamenilor își trăiesc viața pe pilot automat, fiind zi de zi prizonieri ai limitelor create de propriile lor gânduri. Această creație interioară este doar o personalizare condiționată de gândurile...

Pașii incorect executați conduc la probleme ale coloanei și articulațiilor

Pașii incorect executați conduc la probleme ale coloanei și articulațiilor
Felul în care pășim este extrem de important pentru a identifica funcția neobișnuită a piciorului care poate afecta întregul corp. De aceea o analiză a mersului folosind placa digitală este o metodă certă în...

Terapii de recuperare după stres şi efort

Terapii de recuperare după stres şi efort
Dacă simţi nevoia să te recuperezi după un efort prelungit, după activităţi solicitante sau după stres, orice spa oferă proceduri neinvazive, relaxante, extrem de plăcute. Toate ajută la detensionarea...

Menajaţi coloana cu implicarea muşchilor braţelor şi picioarelor

Menajaţi coloana cu implicarea muşchilor braţelor şi picioarelor
Coloana este subansamblul care a căpătat sarcini mult mai mari când omul s-a ridicat la verticală, la poziţia bipedă. Ea susţine greutatea corpului din jumătatea superioară, iar vertebrele sunt solicitate şi...

Amestecul de aur – elixirul cu proprietăţi antibiotice şi anticancerigene, pe care TREBUIE să îl încerci!

Amestecul de aur – elixirul cu proprietăţi antibiotice şi anticancerigene, pe care TREBUIE să îl încerci!
I se spune amestecul de aur datorită aspectului său care te duce cu gândul la metalul preţios, dar, mai ales pentru valoarea sa de necontestat dată de multiplele beneficii pe care le aduce sănătăţii. Reţeta...

Tratamente naturiste. Top 10 beneficii pentru sănătate ale lăptișorului de matcă

Tratamente naturiste. Top 10 beneficii pentru sănătate ale lăptișorului de matcă
Beneficiile pentru sanatate ale laptisorului de matca sunt extinse, iar cercetatori din intreaga lume studiaza inca acest compus ce pare a fi magic, intr-o incercare de a descoperi cum si de ce ajuta organismul. Iti...

Românii sunt printre cei mai mari consumatori de antibiotice din UE

Românii sunt printre cei mai mari consumatori de antibiotice din UE
Rezistenţa antimicrobiană reprezintă o deficienţă majoră a sistemului de sănătate românesc, a declarat Diana Păun, consilier de stat în cadrul Administraţiei Prezidenţiale, cu prilejul unui forum...

Explicaţiile psihologului: Cum învingem singurătatea de Ziua Îndrăgostiților?

Explicaţiile psihologului: Cum învingem singurătatea de Ziua Îndrăgostiților?
Valentine`s Day este o zi specială pentru unii, un motiv de depresie sau anxietate pentru alții; o zi, un obicei, un moment frumos, însă trecător ca orice zi sau clipă din viața noastră. Ce fac în astfel de...

Psiholog român dezvăluie: 4 metode de a rezista “efervescenței” de Ziua Îndrăgostiților

Psiholog român dezvăluie: 4 metode de a rezista “efervescenței” de Ziua Îndrăgostiților
Ne place sau nu, încercăm să rămânem indiferenți sau ne transformăm în cârcotași, Valentine’s Day se apropie și va fi, inevitabil, peste tot: feed-ul de Facebook, Instagram, vitrinele magazinelor, în...
Serviciul de email marketing furnizat de