Click Accept pentru a primi notificări cu cele mai importante știri!
I-am spus buna seara si l-am rugat sa ma primeasca pentru un interviu. M-a invitat sa iau loc si a inchis usa cu cheia pe dinauntru. De ce? Este imposibil ca timp de o ora sa nu-i bata cineva la usa. Intr-o ora am reusit sa trecem de la boala la operatia cu bisturiul, laparoscopul sau robotul, de la spitalul de urgenta la un institut de traumatologie, de la lipsa de medicamente la performante chirurgicale cu aparate uzate moral. Totul pentru a tine in viata pacientul adus la 'Urgenta'.
• Ati operat azi?
Da.
• Si inainte v-ati intrebat daca aveti tot ce va este necesar pentru operatie?
Nu. Pentru ca trebuie sa ma descurc cu ce imi ofera spitalul si cu ce poate sa-si faca rost fiecare pacient.
• Si care contribuie mai mult: spitalul sau pacientul?
Sunt zile cand spitalul nu are medicamente.
• Adica?
Antibiotice. Anestezice. Antialgice. Am avut probleme cu anticoagulantele, cu insulina…
• Dar ati avut vreo zi in care spitalul v-a pus la dispozitie tot ceea ce aveati nevoie pentru operatie?
Nu! Dimpotriva. Am avut zile cand eram disperati ca nu aveam anumite antibiotice. Spitalul de Urgenta Floreasca, stie toata lumea, este 'frate' cu toate spitalele. Pentru ca noi primim pacienti din Bucuresti, dar si din afara, indiferent de distanta. Raspundem la orice strigat de ajutor. In acelasi timp, SMURD, ca e in aer sau pe pamant, aduce aici cazuri dintre cele mai complexe. Noi colaboram cu colegii din celelalte spitale de urgenta: cu medicamente, materiale sanitare. In plus, o problema care se adanceste din ce in ce mai mult o reprezinta echipamentele medicale, care incep sa nu mai fie performante.
• Au imbatranit?
Nu se face service-ul, nu se standardizeaza aparatele…
• Ce inseamna asta?
De exemplu, sunt zile in care toti pacientii au leucocite mari, au uree mare, glicemie mare… Asta inseamna ca laboratorul, computerul tomograf, rezonanta magnetica, ecograful, angiograful, endoscopul… au imbatranit, dau rezultate eronate. Dar inlocuirea lor nu se face. In toate tarile civilizate aparatele uzate moral sunt inlocuite.
• La cat timp?
Patru-cinci ani. Pana la inlocuire, aceste aparate trebuie sa fie 'ingrijite' printr-un service periodic. Dar pentru aceasta se aloca sume mici sau chiar deloc. Poate acest service este prea scump pentru noi. Dar cand au fost achizitionate, in contracte trebuiau stipulate prevederi privitoare la efectuarea service-ului. Asa s-a ajuns la varianta ca, fiind aparate vechi, orice piesa este una speciala, are un pret special, care bate la jumatate din pretul initial. Intr-adevar, este foarte dificil de suportat cheltuielile, in conditiile in care nu exista o logistica, echipamente de supraveghere a performantelor tehnice ale acestor aparate. In trecut, era o institutie specializata in efectuarea service-ului. Aceasta s-a divizat in mai multe firme, care au tarife mari. Noi am solicitat efectuarea mai des a service-ului. Dar noi nu stim exact realitatea. Primim o hartie ca aparatul are 20-30 de repere defecte. O fi, n-o fi adevarat?
Gestionarea saraciei
• Anul trecut spuneati ca sefii de sectii, directorii de spitale gestioneaza nu un buget, ci saracia. Acum ce gestionati?
Tot saracia. Doar ca ne-am mai perfectionat. In anii trecuti, am facut antrenamentul. Acum, deja facem performanta. In clipa in care ai venit la spital si ii spui bolnavului adus de urgenta cate nu-i poti oferi, va dati seama incotro aluneca discutia. Cand pacientului ii dai o reteta cu medicamente si el iti arata talonul cu o pensie de 4-5 milioane de lei. Cand trebuie sa-i faci un CT, dar nu poti, pentru ca s-a defectat si reparatia dureaza doua-trei saptamani. Cand solutia este sa-l trimiti intr-un serviciu privat si ajungem iar la talonul de pensie... Toate aceste situatii nu aduc liniste in spital. Apoi, un bolnav care isi achita asigurarile are toate temeiurile sa nu priceapa de ce trebuie sa plateasca sau de ce nu-i merge bine. Aici sunt si multe aspecte legate de deontologia medicala in relatia pacient-medic. Drepturile pacientilor sunt nenumarate. Dar medicul are doar dreptul de a munci. Dar cu manile goale nu poti face minuni.
• Exista solutii? Si va intreb din perspectiva medicului, sefului de sectie, directorului de spital, ministrului Sanatatii, dar si al profesorului universitar Mircea Beuran.
Situatia s-a degradat foarte mult. Imaginati-va un lant. Nu o veriga este slabita, ci toate. Casa de Asigurari nu mai poate plati serviciile medicale din spitale. De peste doua decenii se tot gandeste pachetul minim de servicii medicale. Adica din banii retinuti sa stim ca avem dreptul la zece aplicatii medicale si pentru restul trebuie sa facem o asigurare privata, una mai complexa. Sunt asigurari in caz ca este necesar un by pass coronarian, un transplant… Pentru toate aceste situatii trebuie sa fii pregatit.
Sistemul de asigurari de sanatate este unul de intrajutorare, dar nu-l putem tine in mana atat timp cat nu este monitorizat electronic, prin punerea la punct a unui sistem de informatizare.
• Interesant este ca aproape toti ministrii Sanatatii au fost de acord cu necesitatea informatizarii sistemului medical, dar nici unul nu a facut nimic. Intrebarea este: se vrea sau nu informatizare?
Timpul demonstreaza ca nu s-a vrut.
• De ce?
Pentru ca nu s-ar mai putea sustrage din sistem. In prezent, sistemul nostru este capusat de unii care n-au alt scop decat sa sustraga din sistem. La ora aceasta, banul public este controlat doar pe traseul dintre Casa de Asigurari si spital. In spital, licitatia prin care se aduc materiale nu mai este controlata electronic.
• Adica?
De exemplu, am cumparat 1.000 de sonde urinare. Acestea se repartizeaza pe sectii. Dar nimeni nu stie cu precizie daca dupa o luna s-au pus toate, jumatate, s-au dat inapoi, s-au vandut. Si pentru ca nu exista nici o evidenta, peste o luna pot foarte bine sa ceara din nou sonde urinare…
• Spuneti ca directorul este implicat?
Pai daca el semneaza.
• Si ministerul nu stie?
Ba stie. In Romania, tara saraca, banii se impart spitalelor si fiecare in parte face licitatii. In SUA, de peste un deceniu, spitalele private formeaza o asociatie si prin aceasta se face o licitatie unica. Se consulta listele si se vede ca trebuie 100 de computere tomograf, 200 de ecografe… in functie de timpul de uzura al aparatelor. Evident, la o asemenea cerere, se pot negocia reduceri. Noi avem situatii in care un echipament medical este achizitionat la un pret dublu prin licitatie, in timp ce in SUA il iau sub jumatate din pret.
• Deci avem doua solutii: informatizarea sistemului si licitatii pe zone…
Da. O zona o reprezinta spitalele de urgenta, care au nevoie cam de aceleasi lucruri. Zona spitalelor de copii. Zona spitalelor universitare. Si am un exemplu concret: cand s-a facut licitatia pentru laparoscopie, Ministerul Sanatatii avea bani pentru 40 de linii. In urma licitatiei s-au castigat 60. Ceea ce inseamna ca mai multe spitale au beneficiat de linii laparoscopice. Daca fiecare spital facea propria licitatie, nu se obtinea acest beneficiu. S-au cumparat foarte multe aparate. Dar nu au fost bani pentru montarea lor, pentru achitarea taxelor vamale… Si incet, incet s-a ajuns la iesirea din termenele de garantie fara a fi macar scoase din ambalaje. Daca s-ar face un tur al subsolurilor spitalelor cred ca s-ar gasi aparate expirate si nefolosite, aparate care ar putea functiona… Interesul este sa se fragmenteze licitatiile. Pe de alta parte, este inadmisibil ca eu, minister, cand sunt dator la producatorii de medicamente, sa mai reprosez ca sunt scumpe. Nu le pot cere aspirina la jumatate de pret daca eu nu platesc ce am folosit. Niciodata Guvernul nu a pus piciorul in prag ca sa ajunga la datorii zero si sa respecte regulile.
• Ati pledat intotdeauna pentru actul medical de calitate si pentru controlul banilor in sistemul medical. Ati lansat si doua solutii: informatizarea sistemului si licitatii zonale. Dar chiar acum cu certitudine in spital se face rabat de la calitatea actului medical?
Actul medical este foarte complex. El apartine unor activitati pluridisciplinare. Pacientul este examinat, si medicul concepe o strategie in functie de diagnostic. Pentru aceasta are nevoie de analize medicale care sa certifice ca este pe drumul cel bun, ca este necesar un diagnostic diferentiat printre doua-trei leziuni. Daca echipamentele medicale nu exista, nu sunt performante, nu sunt standardizate, apar erorile tehnice, care se gasesc in foaia de observatie. La aceasta au acces personalul medical, procuratura etc.
• Dar chirurgul trebuie sa taie si nu stie cu siguranta ce este in interior, pentru ca CT-ul este defect. Ce face?
Merge pe metoda clinica. Medicul nu abandoneaza pacientul, dar procedeaza exact ca in urma cu trei decenii. In aceste conditii poate interveni eroarea, pentru ca cresc riscurile. Oricand poate veni o comisie care sa spuna ca trebuia facut asa si nu asa. Dar in lipsa ghidurilor, a protocoalelor poate aparea greseala. Mai exista si teama medicului sa spuna atunci cand i se reproseaza ca nu respecta protocoalele ca este strans cu usa daca farmacia spitalului este goala si nu are sa dea pacientului medicamentul potrivit. Medicul nu aduce medicamente de acasa, el trebuie sa le gaseasca in spital.
• In 2006, spuneati ca ati facut aproximativ 19.000 de operatii. La cate credeti ca ati ajuns?
Media mea anuala este intre 800 si cu putin peste 1.000 de operatii. In cele trei sectii de chirurgie ale Spitalului Floreasca, numarul interventiilor chirurgicale efectuate intr-un an este de 9.500, dintre care 2.800 sunt operatii laparoscopice si aproape 100 sunt asistate de robot. Noi abordam o patologie de urgenta oncologica si nononcologica. La aceasta patologie se adauga cea traumatica, venita direct la spital sau preluata din alte unitati medicale.
• Ati operat zeci de mii de pacienti. Ce va este mai aproape bisturiul, laparscopul…?
Le adaptez la caz. In urgenta, factorul timp este vital. Am mai mult timp, atunci folosesc bisturiul.
Orice instrument are indicatii particulare. Laparoscopia are avantajul unor incizii minim invazive, peretele abdominal nu este sectionat (laparotomizat), ceea ce face ca timpul de vindecare sa se scurteze, durerea postoperatorie sa fie mai mica, o parte dintre functiile digestive sa se reia mai repede. Din punctul de vedere al medicului, abordul laparoscopic nu mai este vizualizat direct. Adica mana si ochiul chirurgului nu mai sunt, cum se spunea inainte, cele care transeaza; palparea si alte manevre nu-i mai dau acestuia anumite informatii asupra unor elemente anatomice. Din facultate stii varianta normala a acestor organe si prin palpare percepi modificarile patologice.
Laparoscopul nu-ti permite acest lucru. Dar sa nu uitam ca laparscopul este un instrument relativ tanar, are vreo 30 de ani. La inceput, laparscopul era folosit doar in colecist, si acela sa nu fi fost acut. Apoi, el a fost folosit in interventii ginecologice, pentru ca azi la el sa se apeleze chiar intr-o chirurgie grea. Dar chirurgul nu va putea niciodata sa perceapa cu mana modificarile. Dar va putea ca, prin intermediul acestei pense, sa ajunga si la aceasta informatie. Ceea ce nu se poate obtine la chirurgia robotica. Dar nu se stie ce ne pregateste timpul… In chirurgia robotica, unul dintre marile avantaje il reprezinta preluarea tremuratului mainilor chirurgului fara transmiterea lui in cavitatea abdominala. Acest tremurat trebuie inteles ca o consecinta a interventiilor mari, de lunga durata, si ca o manifestare a oboselii chirurgului.
• Spuneati ca operatiile de durata sunt de domeniul trecutului…
In lipsa unor tehnologii, anumite operatii in zona esogastrica, a rectului inferior, unde cusaturile luau mult timp, sau in operatiile pe pancreas, care sunt foarte minutioase, cu disectii vasculare laborioase, durau cinci-sase-sapte ore. La acestea se adauga interventiile in traumatologie, cu unul sau mai multe organe lezate. Dar bisturiul electric, electrocoagularea, instrumentele care taie si sigileaza, steparele etc. scurteaza durata interventiei, timpul cat pacientul este pe masa de operatie, acesta fiind un beneficiu imens. Deoarece pacientul nu este tinut sub anestezie, recuperarea sa este mai rapida, bolnavul pierde mai putin din energia sa, din caldura sa. Cavitatea abdominal deschisa raceste sangele.
Dar Dumnezeu ne-a conceput cu niste constante. De exemplu, sangele are o temperatura diferita de cea a corpului nostru. Avem temperatura corpului intre 36,5 si 37,2 grade Celsius, iar sangele din ficat, de exemplu, are aproape 40 de grade Celsius. In timpul unei operatii de durata, aparatele iti pot indica faptul ca temperatura coboara, ceea ce provoaca dezechilibre, deoarece unele reactii chimice se produc in anumite conditii.
• Stiu ca dintre toate organele, pancreasul de-a dreptul va fascineaza. De ce tocmai pancreasul, un organ, as zice eu, extrem de abil prin modul in care reuseste sa-l puna pe om in situatii critice?
Am sa va spun o poveste adevarata. Cand ma pregateam pentru Medicina, cu mintea adolescentului de atunci, auzeam in jurul meu ca tatal unui coleg are diabet, ca mama unei colege are diabet. Stiam ca boala asta este legata de pancreas. Acest pancreas era o fata morgana pentru mine. Nu-l vedeam. Nu am vazut rudimentul de pancreas la gaina, nu am vazut pancreasul la un porc…
Cand deja eram student, obsesia mea era sa ajungem la disectie pentru a vedea, in sfarsit, pancreasul. Si asa cum ridici capul si privesti cerul imens, tot asa visam eu cum priveam un pancreas imens cu toate traseele anatomice, pe care-l desfaceam si refaceam. Apoi, ca medic, am descoperit perversitatea pancreasului in patologie. In unele carti, pancreasul este numit pustnicul, deoarece este plasat departe de celelalte viscere. Faptul ca pancreasul este ascuns dupa stomac si colonul transvers si semnele lui prin palpare, prin manevre de semiotica chirurgicala sunt greu de gasit, excluzand situatia cand boala s-a declansat si evolueaza spre faze critice... Faptul ca operatia de pancreas este una dificila... Faptul ca suferintele se duc fie in tubul digestiv prin functia exocrina, prin cea endocrina... Faptul ca nu mai fabrica insulina si apare diabetul, boala care nimiceste omul prin atacul vaselor mici pe care le avem peste tot, din cap pana in picioare…
In manuale, pancreatita acuta este numita marea drama abdominala. Si acum cand operez, am in ochi un pancreas imens. In realitate, pancreasul este mult mai mic, dar o agresivitatea tumorala care in rautatea ei acapareaza elementele vasculare, care multe dintre ele sunt unice. Pancreasul este ca un pod lipit de o apa, iar chirurgul trebuie sa opereze pe sub pod, fara a deranja apa.
• Dar aparatele imagistice vin in ajutorul chirurgului?
Da. Tomograful, rezonanta magnetica. Problema este ca oamenii isi fac analizele clasice – urina, sange etc. – care insa nu pot decela multe elemente negative, profunde. In privinta bolilor pancreatice, ecografele 3D, 4D le pot decela.
• De ce numiti pancreasul un organ 'pervers'?
Suferintele pancreatice imbraca multiple fatete: fie suferinte de tip ulcer gastric, ulcer duodenal. Cand acestea nu sunt descoperite endoscopic, medicul trebuie sa ia in calcul suferinte ale pancreasului. Vreau sa va mai spun ca foarte multi merg la recuperare crezand ca suferinta lor este la coloana vertebrala. Dar, de fapt, este o suferinta a pancreasului. Pentru ca pancreasul este mulat pe regiunea toracica si durerea iradiaza. Suferindul se trateaza de coloana, face tot felul de radiografii care nu scot la suprafata adevarata boala. Performanta de a descoperi boala pancreasului apartine CT-ului cu substanta de contrast si RMN-ului.
• Si ce sa faca omul? Sa bata la usa medicului de familie si sa-i ceara un CT, un RMN?
E cam brutal sa procedeze asa. Dar pana acolo, medicul vede ca la stomac, la duoden nu este nimic, face investigatii la coloana si iar nu gaseste nimic. Durerea cu care te-ai dus la medic persista. Atunci medicul trebuie sa stii ca intre coloana si duoden este pancreasul, care, prin localizarea lui, provoaca dureri greu de localizat.
• Cum abordati o pancreatita acuta?
Initial, se considera ca o pancreatita acuta trebuie deschisa imediat. Acum, experienta ne-a dovedit ca in cazul unei pancreatite acute trebuie sa te lupti sa echilibrezi functiile vitale, sa se maturizeze leziunea la nivel de pancreas si abia dupa trei saptamani sa intervii chirurgical. Pancreatitele pe care nu le poti stapani in primele trei saptamani sunt deja niste pancreatite foarte severe, cu o rata de supravietuire mai mica. La inceput, boala e localizata in pancreas, dupa care devine sistemica. Pacientul are un comportament asemanator unui nebun din cauza intoxicatiei cu enzima pancreatica in creier. Pacientul face lichid in plamani, in pericard. Sunt atinse functiile vitale. Pancreatita este o boala benigna, cu un comportament de malignitate, din cauza invaziei patologiei. Pacientul face insuficienta renala, hepatica, respiratorie, cardiaca, are tulburari neuropsihice importante …
• Domnule profesor, cred ca nu gresesc cand spun ca si splina are locul ei printre organele care va fascineaza?
Splina face parte dintr-o alta categorie de interes vizavi de posibilitatea ei de a fi conservata in special in cazuri de traumatisme, cand nu exista o boala initiala. Intotdeauna ne luptam sa conservam splina, ficatul si rinichiul. Dupa modelele mai vechi, o leziune de splina inseamna scoaterea organului, deoarece ea poate sa omoare prin pierdere de sange si anemie acuta. Dar stim ca splina este elementul dominant, care tine imunologia corpului sub control. De altfel, chirurgii pediatri au observat ca un copil fara splina este predispus la infectii fulminante.
La Spitalul Floreasca am colaborat cu Andi Petroianu, medic roman din Brazilia, pentru care splina este mai mult decat mama lui. Este profesor, preda anatomie si patologia splinei. A venit de cateva ori la noi, am operat cu el si am invatat de la el sa operez conservand splina, sa fac implanturi splenice. Conservarea presupune sa scoatem si sa prelucram niste fasii de structura buna. Se fac niste cubulete, dar acestea trebuie sa reprezinte 40% din volumul splinei, pentru a face substratul splinei sa fie functional. Aceste cubulete la cuibarim in marele epiplog, in prapure, cum spunem in mod curent.
• Dar de ce se da aceasta lupta pentru conservarea splinei?
Daca n-ai splina, vaccinul nu face anticorpi, pentru ca transformarea antigenului in anticorpi o face splina. Studii internationale arata ca un om fara splina traieste cam cu 25 de ani mai putin, pentru ca infectiile pe care le poate dezvolta postoperator pot evolua fatal.
Splina are multiple functii. Este cimitirul care curata tot ce este nociv in sange sau perimat prin imbatranire, pregateste functiile imunitare, face ca fierul eliminat sa fie pus din nou in circulatie. Initial, s-a spus ca n-are o valoare importanta si ca putem sa o scoatem. Dar s-a vazut ca o seama dintre functii le-a preluat ficatul, dar el nu are resursele sa le faca fata. Cel mai bine s-au observat limitele ficatului in stari infectioase. Apoi, in copilarie facem niste vaccinuri si unele rapeluri. Daca splina nu mai exista, nu mai are cine face reconversia antigenului. In vaccin este un antigen, o proteina inactiva dintr-un germene care in splina se transforma intr-un anticorp. Prin vaccin destept in mintea anticorpului functia de a se apara daca s-ar intalni cu antigenul respectiv. Daca nu este splina nu mai are cine sa indeplineasca aceasta functie. Si atunci microbii vin, organismul lupta, dar uzura lui este mare, pentru ca nu are o armata.
• Printre proiectele dumneavoastra se afla si un institut de traumatologie. Cum ar arata?
Un institut de traumatologie si chirurgie de urgenta. Acum este mai greu de indeplinit acest proiect, pentru ca Ministerul Sanatatii deja a clasificat Spitalul Floreasca. Un institut presupune o dotare si performante. Spitalul Floreasca are performante, are un platou tehnic suficient pentru un institut, avem medici pentru cercetare. Dar ne lipseste o unitate cu specific de cercetare, personal, laboratoare cu echipamente de cercetare. Asta ar inseamna ca Ministerul Sanatatii sa agreeze si sa sustina proiectul. Actualul ministru are toate datele pentru a avea un dialog pe acest subiect. Practic, acest institut ar fi un centru de referinta in traumatologie, dar si in restul patologiilor oncologice nononcologice.
